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恶菌无药医 谁吃了我的抗生素?
发布时间:2018-05-19 09:05:18 浏览次数:440

来源:《信报 财经月刊》2018年3月

文/侯均翔

  盘尼西林的出现,改变了人类历史。五十年代后人类寿命延长了20年,据指这是有赖抗生素拯救了无数被传染病威胁的生命。半世纪过去,我们已进入了后抗生素年代(post-sntibiotic)。细菌并不是传说中那么可怕,也不都是我们的敌人。最可怕的,是这些不速之客赖着不走,有一天无法用药消除,从而产生更可怕的感染。专家估计,2050年我们将无药可用,正式向细菌投降,普通感染也可致死。

  何柏良:传染病有一个独特的地方,所有传染病有三个单元:病人感染,致病菌和抗生素。抗生素有一样特别,糖尿病、高血压这类病人用药不会影响下一代病人用药的疗效,但抗生素就不同,因为该细菌会感染,病人用药会影响下一代病人。如果用得不小心,下一代病人会没有药医。抗药性问题不仅影响一种抗生素,它会令整个抗生素家族受到影响,结果一连串的药都不能再用。

细菌的生物规律非常高,而且效率之高,胜过任何机械化工厂。细菌为了生存,能学习(从抗生素的沙缪中学习生存之道),能分享(细菌与细菌之间能及时分享抗药机制),能求变(面对抗生素的死亡威胁,细菌的基因相对简单,能突变去适应),能增值(细菌会利用不同机制去抗药,去提升自己的破坏能力)。

  何柏良:为什么细菌怎么聪明?其实很简单,他们数量多,例如在受到感染组织里有100万只细菌,就算有99.9999%的是愚蠢的细菌,仍有1只聪明,他就赢你了,因为他20分钟1就变2,1只聪明细菌,我们睡醒觉已经过百万。

  香港三大超级恶菌

  去年,香港3万公立医院病人感染3大超级恶菌,对大部分抗生素有抗药性,趋势持续上升。这三大超级恶菌如下:

  ESBL:超广谱酶大肠杆菌,恶菌之首,估计2022年有七成长者带有此菌。

  MRSA:耐药性金黄葡萄球菌。

  CRA:抗碳青霉烯鲍氏不动杆菌,(末日恶菌)基因突变,目前无有效药物对抗。

  香港每17分钟便有1人中招,每3小时便有血液感染,情况十分危险。香港人口密度高,人口老化,流感高峰期病人逼爆病房,医护人员人手不足等都是恶菌感染高企原因。

  对抗细菌已山穷水尽

  抗生素出现不到半世纪,人类已经无法创造出新的品种。八十年代中期开始,抗生素开发全交白卷。现实只能依靠旧的抗生素进行改良,然后付诸生产。目前只有约40只抗生素进行科研开发,估计只有五份之一的抗生素能成功通过检测,进入临床应用。

  根据美国CDC(美国疾病管制局)2017年的资料,为了应付抗生素问题,需投放更多资源,而且情况非常严峻:美国每年约有近25万抗药性淋病感染,急需新药。药厂正全力发展七种新抗生素,希望能有一只“跑出”。

  何柏良:如果从商业的角度看,它们(药厂)不会做蚀本生意,所以投放几十亿去研发全新抗生素,可以说是高风险回报。另外,筹集资金也有困难,因为你要对投资者解释这个风险。回看历史,研究抗生素很易出事,好多未推出市场或者刚刚推出市场一两年就夭折。费林明就是因为发现盘尼西林,最后同其他战友共享了诺贝尔奖,在他发表诺贝尔奖说话的时候,他已经明确提出一个警告,担心有人不小心使用,会产生抗药性。

  候钧翔:唯有抗生素骗不了人。你可以产生假药,但抗生素是骗不了人的。

  何柏良:抗生素要确认能杀死细菌,在实验室相对简单,但要证明在人体安全,这门槛很高,最高门槛是担心副作用,同时要证明它在人类治疗成效,亦是困难樽头。招募几百病人做一个对比研究,可看到成效,但要证明安全,几百人中没有严重副作用不等于安全,因几千人中可能有。

  陈沛然:第一阶段,第二阶段及第三阶段到人体测试然后才可以在市场推出,测试及监管一直不停止。其实这个过程要10至15年时间。药物研究,研发的过程,中间好大机会被淘汰。

  何柏良:简单讲,如研究新抗生素追不上需求,有些末日恶菌就会慢慢走出来,没药医,就去到临界点。对付这些末日恶菌都有特别通道,特别通道就是如果药是针对这些无药医恶菌,就会加快审批,另外针对病人需求数目,门槛亦会不同。以目前抗药性细菌蔓延的速度,有估计可用的抗生素将在2050年前耗尽。到时,人类的健康及生存将面对一个严峻的寒冬。因为很多今天看来简单的细菌感染已可致命。

  医学界在努力开发抗生素之余,也正积极寻找另类方式,去对抗细菌感染。其中一个已有相当成绩及临床果效的例子便是肺炎链球菌疫苗,疫苗能透过引发身体的特定的免疫反应去对抗细菌感染。

  目前也有研究在对抗常见的细菌感染如金黄葡萄球菌、绿脓肝菌等;也有利用抗体机制去抵抗各种感染;有药厂正开发肽分子(Peptide)及分解分子(Lysin)去攻克细菌最弱的环节。也有研究利用益生菌去减少感染;但研究道路遥远而漫长,抗药性压力下,顾得杯水车薪,效果不会彰显。

  谁会用抗生素?第一个想起的相信是医生。在医学院年代准医生已学会使用抗生素。在临床治疗中,抗生素的应用可以很广泛。三成的住院病人需使用抗生素(2010本港数据),门诊病人远比住院者多,因此门诊会有更多机会使用抗生素。之前有调查指半数港人在过去一年使用抗生素,以此引申有医生仍滥用抗生素,情况是否如此?根据本地研究指本港医生的使用率为5.2%,远较美国(13%)、欧洲(21%-75%)及中国大陆(78%)为低。除了医生,兽医也会使用抗生素,持份者还包括食品生产及畜牧业。动物也会生病,为了促进加速生产。成长及减少病亡,抗生素及其他药物使用已很普遍。可惜在2017年的建议书里,只针对本港生产,对入口食品未有提及,市民同样会受到恶菌污染。另外,之中也提及约有近一成抗生素(8%),并非来自医生处方,比例不少,急需正视。

  陈沛然:我做内科病房,冬季流感高峰期,肺炎入院用抗生素。人口老化,入院病人年纪越来越大,你(焗住)要多用抗生素。抗药性的形成,包括很多因素。其中一个原因,就是用药的习惯例如在西太平洋地区,淋病抗药性蔓延迅速,就与大量盲目用药有关。

  何柏良:西太平洋地区就有些地方,性工作者可能定期会服用抗生素,不论有无病症都会定期服用。这些性工作者定期服食不一定是医生处方,用法不妥当就会洐生抗药性。不过,据2017年联合国和美国CDC数据,原来畜牧业的动物用的抗生素是人类的三到四倍(未计农作物,宠物及水产),每年逾1300万公斤。更甚至,近八成人畜服用的抗生素,会原封不动排出体内,在环境堆积,引起更大的抗药链,更深远的生态抗药环境。全球清洁杀菌的各种产品琳琅满目,这些物质分别出现在清洁剂、化妆品、牙膏的成分(triclosan)和食物、防腐剂等各种个人日常用品,这些都能引发细菌突变出现抗性。环境污染也是重要的原因之一,近年有研究发现,重金属污染原来也会助长抗药性。

  陈沛然:有香港记者发现本地饲料产出售的幼鸡饲料含有欧盟禁用的抗生素,负责人声称是行内惯常做法,又有报道指本港猪场经水货客非法购内地兽药,从事养殖业几十年的人士说:“如果有猪只个别出现问题的话,我们会把它赶去隔离栏,给它吃抗生素。猪群如果有百分之二或三出现问题,就会打算全栏投药。”

  香港赢在起跑线 输在全球排名

  香港从没有走出传染病的阴霾。一世纪前的鼠疫以至本世纪的“沙士”,现时经济已发展,但肺结核个案仍如发展中的国家相若。香港医学界早在九十年代已有系统地控制抗生素的使用及为前线医生提供指引,传染病控制也有赖成为政府健康政策中的重点,其中包括抗生素的正确使用。在抗药性研究和政策推行上,香港医学界一直领先国际,甚至成为其他国家的参考典范。面对抗药性的来势汹汹,在2015年世卫(WHO)订立了全球行动计划,一年后在G8把解决抗药性(AMR)定为重中之重。同年,香港特区政府推行相应的行动计划。可是,在全球的耐药性分离株比例的排名上,香港比其他发达国家远远落后。究竟原因何在?

  何柏良:这些比较不能反映实际情况,因为比较的年份、方法、细菌、人口通通不一致。国际上也没有一个标准去比较。香港最大的弱点就是人口挤迫,公营医院服务超负荷。

  陈沛然:不过,我们从另一角度看,那些比较高排名的国家,他们医生开抗生素的比例是最高的,我相信这方面的数据较可靠。为什么医生开的比例高的国家反而抗药性细菌反而更少?

  地球村唇齿相依“ONE HEALTH”概念

  陈沛然:在2013年权威医疗期刊指出,美国约八成的抗生素是用在农业和水产养殖,2015年有报道指出中国消耗了世界上近一半的抗生素,而中国科学院的研究发现,大陆和香港附近南部的河流中抗生素含量很高。

  即使公共政策及经济理论未必一致,生存在地球上健康无可避免地一体化。这里人类健康、动物健康及环境卫生。要解决抗药性问题,如前所述,必须从以下几方面入手:政策、市民、医疗专业及其他持份者。

  由于现时未有强制规定本地动物农场保留用药记录,农场的抗生素用量数据有限。对外来动物和食物也只能抽样检查,并没有法例监管。虽然医管局能提供其配药数据,私家医生,牙医,兽医,食用动物饲养人和零售药房相对缺乏类似数字,但从2016/17抗菌素耐药性认知、态度及行为调查(KAP)发现,有2.1%市民服用的抗生素并非由医生处方。

  陈沛然:数据反映政府监控不理想。来自临近的河流和食物的污染也需重视。现代食环署只是抽取动物及禽鸟样本,检验残留化学物包括抗生素,可是只要在动物推出市场前停药一段时间,让动物排出残余抗生素,或使用现行法例抽检以外的化学物便可以避免犯规。香港大学2011年在屠房收集样本做种菌测试,当时已有六成四的猪、五成九的鸡及三成的牛样本有ESBL耐药恶菌。而消费者委员会在2016年也测试市面出售的鸡肉产品,检测含ESBL耐药细菌,内地及本地的样本更有接近八成以上,反映现行机制形同虚设。

  “抗药性细菌”有多严重?

  历史周期告诉我们,每只新抗生素面世五年后便会出现抗药性。

  二战中期,盘尼西林投入战场,拯救无数盟军士兵生命,但战事未结束,前线已发现有抗药性细菌。

  面对全球的抗药性细菌高速飙升,G8科委会在2015年把抗药性细菌(AMR)视为21世纪主要健康安全威胁。

  全球每年估计有70万病患因无药可用而死亡,经济损失超过100兆美元,2000年至2010年十年间,人类便多用36%抗生素。

  至六十年代,药界共开发了20类抗生素,但随后的开发显得十分匮乏。

  到2008年只有不到10%的药有新的杀菌机制,而且细观目前科研进度,抗生素很快便(乾塘)。

  恶菌处处市民自保方法

  1.保持身体卫生,勤洗手;

  2.注意家居卫生,特别是厕所卫生;

  3.减少感染机会,如进入人多地方,医院等;

  4.注射肺炎及流感疫苗;

  5.彻底煮熟食物,避免食用不明刺激的食物。